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病歷書寫基本規(guī)范
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。
《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局， *** 生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫規(guī)范
1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
2、《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局， *** 生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局。
3、病歷書寫要求是病歷要是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的。病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?！痉梢罁?jù)】《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、法律分析：急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。法律依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
5、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條——病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條——病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
病歷書寫規(guī)范是什么?
1、病歷書寫規(guī)范如下：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
2、病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？陀^ 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容。真實 是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。
3、記錄必須及時、準(zhǔn)確、真實、完善、內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切；（2）文筆通暢，字體清楚端正，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。眉欄、頁碼必須填寫完整；（3）用紅、藍(lán)鋼筆書寫，記錄者簽上全名，以示負(fù)責(zé)。
4、病歷書寫規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5、病歷書寫一般要求 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
6、病歷書寫要求是病歷要是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的。病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?！痉梢罁?jù)】《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
病例的書寫規(guī)范要求
病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。客觀 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容。真實 是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。
基本要求： 病歷書寫必須具備三性：真實性、系統(tǒng)性、完整性。 必須按時按質(zhì)完成各項病歷書寫。 病歷應(yīng)符合統(tǒng)一規(guī)格。 文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔。 病歷需經(jīng)上級醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責(zé)任。修改過多，應(yīng)重新抄寫，切忌剪貼或涂改。
病歷書寫基本規(guī)范做了什么規(guī)定
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫要求是病歷要是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的。病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。【法律依據(jù)】《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定了有關(guān)的病歷資料必須在一定的時間內(nèi)完成，如入院志在24小時內(nèi)完成，首次病情記錄在8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)生查房在48小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，搶救記錄在6小時內(nèi)補(bǔ)記，出院記錄在24小時內(nèi)完成等，日常病情記錄的次數(shù)也視病情的輕重不同而有不同的要求。
